根据北京市中管局“十四五”期间关于“丰台区中医医院（南苑医院）健康模式改革培育基地”建设总体思路和要求，制定内分泌医学学科团队建设“内分泌疾病逆转治疗和康复中心”诊疗模式方案。

        一、总体指导思想

        根据医院建设三个中心为引领，结合人民健康系统工程项目，努力打造本医学团队“人才之魂、技术之核、学术之芯”。

        二、“内分泌疾病逆转治疗和康复中心”简介

内分泌疾病逆转治疗和康复中心是我院分院的重点打造诊疗中心，中心拟聘中国中医科学院广安门医院倪青主任医师任学科长，首都医科大学中医学院院长高彦彬教授任科研技术指导，依托内分泌领域顶级中医专家团队，采用中医现代化检测与干预设备，结合中医内服外治技术，通过综合调控，达到逆转糖尿病、甲减等内分泌疾病的作用。从而将长期服药、终身服药变为临床治愈，打造内分泌疾病逆转、治疗、康复、科研于一体的特色中心。

        三、服务项目及建设目标

        1、内分泌疾病逆转治疗和康复中心拟建立在分院四层，总面积 2893m2，暂定设置双人间 25 个，VIP 单人间 10 个，每个病房 21m2，合计 60 张病床。

        2、建设内分泌疾病逆转治疗和康复中心诊疗团队，以中医理论为指导思想，外聘中医内分泌专家为指导老师：中国中医科学院广安门医院内分泌科主任倪青教授、北京中医药大学刘铜华教授团队及首都医科大学中医学院高彦彬教授，高层次人才为核心成员，培养内分泌团队成员为延续目标，实现内分泌疾病的早期预防，中期调治，后期养生联合护理，从而实现内分泌患者围病期的生命质量的提升。

        四、建设方案和团队特色

        1.“三个病”方案：从内分泌科优势病人、优势病种、优势病症（证）切入，建设内分泌科临床示范中心。

（1）内分泌科优势病人：以早期糖尿病及糖尿病的慢病并发症患者为主。

（2）优势病种：2 型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病周围血管病变，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变、桥本氏甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺结节，肥胖及代谢类相关疾病，代谢综合征，多囊卵巢综合征，骨质疏松等。

（3）优势病症（证）：以湿热内阻、肝肾阴亏、气虚血瘀、寒凝血瘀为主。

        2.“三个转变”方案：

从以治疾病的单一阶段向治疗疾病的围病期转变；从以单纯西药治疗向心理、中药内服、中药外治、中医护理综合治疗转变；从以单一医生治疗向团队治疗转变。

        3.“三标”方案：

（1）建设内分泌科优势病种诊疗路径标准：从 2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病血管病变等三个病种开始，建设临床诊疗路径标准。

（2）培养内分泌科学术界标杆性人才：选拨品德优良、能力突出、专业基础牢固的复合型人才 4-5 人，在内分泌科医疗和科研实践中重点培养，培养内分泌科医学界中西兼通、中医优势突出、国内领先的的后备人才 2-3 人。

（3）做出内分泌科医学标志性成果：从内分泌科临床数字化中心结合现代科技，建设内分泌科医学可视化应用技术和人才培训教育体系，实现内分泌医学应用的人工智能化成果。

        4.“三匹配”方案：从“服务匹配、人才匹配、学术匹配”落实内分泌医学团队在大健康服务能力、人才队伍规模和实力水平、学术引领感召影响力等方面应具备的水平。

（1）大健康服务能力：依托“人民健康系统工程”项目显著提升中医药服务能力。

（2）人才队伍规模和实力水平：近 30 人，其中硕博士占 80%，高级职称占 60%以上。

        5.“三效”方案：

（1）效率（费用、住院日、疗效评估）：实现总费用降低、住院日减少、疗效提高的总体效率。

（2）效果：提升内分泌患者围病期生存质量，减少并发症的发生，延缓疾病进展，实现在北京市级中医院同类疾病服务优良、公众认可。

（3）效益：预计每年收治患者 2500 人次/年，每人次费用约 1.6 万元，实现经济效益 4000 万元/年。

        6.“三模式”方案：

（1）学术模式：以中医药治疗为主，实现内分泌患者围病期养生怡志抑病护理的综合调治，早期干预提高寿命同时实现少生病、高生活质量生存。

（2）服务模式：构建一体化、全方位、全生命周期的疾病服务模式。

（3）管理模式：医护协同发展，病房、门诊良性循环，科室宣传与门诊诊疗团队共建，人员以中医师为主，构建以中医思想为指导的内分泌科疾病围病期的综合管理模式，并广纳英才，推广应用。

        五、团队架构

        1.人员团队架构

        依托中国中医科学院广安门医院内分泌科的 1+X+N 共建项目促进科室合作发展，拟聘倪青教授任团队学科长，设立内分泌疾病逆转治疗和康复中心，病房实行 3 级医师查房制度，配置 5 名初级临床医师，2 名主治医师及 1 名副主任医师统筹日常病房工作。加强病房护理团队职能工作，加强患教宣传，实现医护协同发展。建立内分泌科营养团队、心理健康团队，实现全方位调治内分泌相关疾病。内分泌科以门诊调治为主，实现门诊、病房有效资源转化。

        专家团队：倪青团队、高彥彬团队

        团队骨干：孙伯菊、吴丽丽、任卫国、王立伟、王洪光。

        2.科室配置架构

        拟建立中医内分泌糖尿病专病诊疗部、中医内分泌甲状腺专病诊疗部、中医内分泌肥胖诊疗部、中医内分泌糖尿病周围神经病变诊疗部及中医内分泌外治诊疗部。

        3.财务预算

        病房拟购置：肌电图机，眼底照相仪，无创周围血管检查仪，下肢动脉彩超仪，脱氧仪，骨密度仪，常规糖尿病检查项目（糖化血红蛋白，C 肽-胰岛素，血糖）

        四、实施细则

        北京市丰台区中医医院自承接中医药健康模式改革培育基地项目以来，院党委及院领导班子多次研究讨论制定方案和模式，已完成工作如下：

        内分泌科团队--“内分泌患者围病期养生怡志抑病护理模式”模式

        指定联系人：任卫国、王曼、王小年、孙伯菊。

        指定中医师：孙伯菊、任卫国、王小年、王曼、王英春。

        内服负责人：第一专家组。

        外治负责人：王曼。

        服务流程：登记进入系统-记录病种、病症-描述病历-进行相关治疗。现已有内服中药处方 12 张，外用处方 2 张。

        双主任、双学科长制

        中医主任：王曼，西医主任：任卫国。

        每个专科由东方医院专家任中医学科长，友谊医院专家任西医学科长。

        学术模式

        针对内分泌科疾病特点，身心同调，中医专业医疗与中医专业护理同时结合调治，双主任、双学科长制以保证团队工作进行，整合医学、三方会诊以保证团队工作质量和安全。

        管理模式

        1、医疗团队制度化管理。

        2、优势病种规范化管理。

        3、内分泌诊疗标准化管理。

        4、疗效评价数字化管理。

        服务模式

        选择疗效稳定的 10 个中医外治、中医内治疗效确切、安全可控的优势病种建立单病种疾病—健康服务模式。疾病纳入标准按照中医诊疗相关诊疗指南标准执行。

        （一）2 型糖尿病

1、胰岛功能检查、血糖、糖化血红蛋白评估患者的胰岛功能。

2、中药、耳穴压丸、针灸进行绿色综合治疗，根据患者个体情况指导饮食、运动养生方案。

3、每 1 个月评估一次血糖水平，3 个月复查一次糖化血红蛋白，半年至一年复查一次胰岛功能，持续调整优化方案。

        （二）糖尿病周围神经病变

1、病史问诊、超声弹性成像技术、进行 5 项检查（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及针刺痛觉）评估糖尿病患者的临床并发症程度。

2、中药内服、中药泡洗、穴位贴敷、穴位注射、针灸等综合中医治疗，根据患者体质指导饮食养生方案。

3、每 1 年重新评估一次，持续调整优化方案。

4、指导康复保健功法锻炼。

        （三）桥本氏甲状腺炎

1、彩超评估甲状腺形态和大小，甲状腺功能评估 TPO、TG 抗体水平。

2、中药内服、穴位贴敷、针灸进行绿色综合治疗，根据体质指导饮食养生方案。

3、每 3 个月评估甲状腺形态、甲状腺功能，持续调整优化方案。

4、指导康复保健功法锻炼。

        （四）甲状腺功能亢进症

1、彩超评估甲状腺形态和大小，甲状腺功能评估 TSH、FT3、FT4 水平。

2、中药内服、穴位贴敷、针灸进行绿色综合治疗，根据体质指导饮食养生方案。

3、每 3 个月评估甲状腺形态、甲状腺功能，持续调整优化方案。

4、指导康复保健功法锻炼。

        （五）甲状腺功能减退症

1.彩超评估甲状腺形态和大小，甲状腺功能评估 TSH、FT3、FT4 水平。

2.中药内服、穴位贴敷、针灸进行绿色综合治疗，根据体质指导饮食养生方案。

3.每 3 个月评估甲状腺形态、甲状腺功能，持续调整优化方案。

4.指导康复保健功法锻炼。