随着社会经济的发展，国民生活方式的变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，居民不健康生活方式问题日益突出，心血管疾病作为危害我国老年人的第一位死因，值得更多的关注和重视。基于此，结合北京市中管局“十四五”期间关于“丰台区中医医院（南苑医院）健康模式改革培育基地”建设总体思路和要求，心血管科医学学科团队建设“病证结合、精准治疗”诊疗模式，现将诊疗方案阐述如下：

        一、总体指导思想

        根据医院建设目标，以促进患者健康、提升服务质量、努力打造中医药高质量治疗中心为引领，努力培养心血管科医学团队“人才之魂、技术之核、学术之芯”，以“知病人之病”、“晓病人之意”、“笃病人之情”、“解病人之结”为基本原则。

        二、建设目标

        1.建设中医药预防、治疗心系疾病医学团队，逐渐形成心系疾病“急性期危急重症治疗组”、“慢性期康养组”、“高危人群防治组”，逐步实现疾病治疗专业化、系统化及规模扩大化。

        2.建设一支总数近 20 人、高层次人才占 60%、老中青传帮带、传承与发展相适宜的心内科医学团队。

        3.建立丰台区中医药治疗心系疾病的临床诊疗中心，搭建丰台区心系疾病中医药防治数字化平台。

        三、建设方案

        1.“三个病”方案：从中医药防治心系疾病的优势病人、优势病种、优势病症（证）切入，建设区域临床诊疗中心。

（1）优势病人：以胸痹心痛、心悸、眩晕（高血压）、心水病为主要诊断/症状的慢病患者为主。

（2）优势病种：胸痹心痛、心悸、眩晕、心水病。

（3）优势病证：以气虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾亏虚、气虚水停证为主。

        2.“三个转变”方案：围绕“从现代医学基于解剖结构的单纯性治疗向中医理论指导下的病证相结合的综合性治疗模式转变、从心血管局部治疗向中医整体观指导下的五脏同调模式转变、从已发疾病的对症治疗向高危患者的未病先防的模式转变；彰显中医适宜技术在心系疾病治疗及管理中的临床实用价值和科学研究价值。

（1）从现代医学基于解剖结构的单纯性治疗向中医理论指导下的病证相结合的综合性治疗模式转变：对于心系疾病中的危重症患者（急性心肌梗死、急性心力衰竭等），把握基本病机、融入中医适宜技术，可缓解急性期症状，改善疾病预后，提高远期生活质量。

（2）从心血管局部治疗向中医整体观指导下的五脏同调模式转变：心者君主之官，五脏六腑之主，心系疾病的发生与各脏腑关系密切，整体观念和辨证论治是传统医学的重要特点。中医辨证论治是在把握患者临床特点的基础上给予的精准治疗，其关注点不仅是疾病，更是患病的人。病证结合是在整体观的指导下发挥中医药优势、实现中西医融合的有效方式，有利于实现心系疾病的治疗从点到面、从局部到整体的治疗模式转变。

（3）从疾病治疗向未病先防、既病防变的模式转变：不治已病治未病是中医的精髓理论，强调要防病于未然；对心系疾病高危人群积极干预，以降低发病概率；对危急重症患者早期积极诊治，降低并发症的发生，对降低患者医疗负担、提高患者生活质量具有重要的现实意义。

        3.“三标”方案：围绕“建设心内科优势病种诊疗路径标准、培养中医理论指导下的专业性人才、做出中医药在心系疾病治疗中的标志性成果”，树立本院在区域内、在学科领域中的标杆地位。

（1）建设优势病种诊疗路径标准：以胸痹心痛、心水病、眩晕（高血压）、心悸 4 个病种为重点，建设适合本院、本科室的临床诊疗路径，改善病人的生活质量，减少病人住院次数，在不断优化的基础上，力争实现一定区域内的推广应用。

（2）培养中医药特色突出的心系疾病治疗专业人才：从西学中或者中西医结合/中医专业的科室医生中，挑选热爱本专业的医生，进行规范、统一的培养，力争培养 3-5 名中医功底扎实、中医药特色突出的专业性人才，更好的促进中医药在本院、在心系疾病中的发展和运用。

（3）做出领域内标志性成果：探索中医药服务在心系疾病治疗中的优化模式，利用数字化平台实现数据挖掘，逐步分析总结出中医药在危急重症期、慢性康养期以及预防保健期的优势诊疗方法，最终实现成果转化。

        4.“三匹配”方案：从“服务匹配、人才匹配、学术匹配”落实学科团队在大健康服务能力、人才队伍规模和实力水平、学术引领感召影响力等方面应具备的水平。

（1）大健康服务能力：显著提升中医药服务能力。

（2）人才队伍规模和实力水平：培养 20 人团队，其中硕博士占 60%，高级职称占 30%以上。

（3）学术引领感召影响力：结合模式转变及临床疗效评估结果，发表具有一定影响力的刊物 2-3 篇；市级及国家级学术会议委员 2-3 人。

        5.“三效”方案：从“中医药服务临床效率（费用、住院日、疗效评估）、本院服务优于同行效果、诊疗总体社会效益”等方面落实。

（1）中医药服务临床效率（费用、住院日、疗效评估）：实现总费用降低、住院日减少、疗效提高的总体效率。

（2）本院服务优于同行效果：实现在北京市级中医院同类疾病服务优良、公众认可。

（3）诊疗总体社会效益：提升中医药在心心系疾病治疗中的社会认同和学术界认同。

        6.“三模式”方案：围绕打造“回阳固脱疗急症、调气理血医慢疾”的诊疗服务模式，“未病先防、既病防变”的促进健康服务模式、“特色突出，优势互补”的医学团队管理模式”实施。

（1）益气固脱疗急症、交通心神医慢疾的诊疗模式：心系疾病中的危急重症患者，临证以阴阳暴脱、气血津液外泄为多，当以益气回阳固脱为主；心主血脉，气血互生互用，心系疾病日久，多可概括为气与血的不和，当以调和气血为基本疗法，气血调畅则心神自安。

（2）“未病先防、既病防变”的促进健康服务模式：在治未病思想的指导下，对于已病患者预防并发症的发生，对于高危人群，降低疾病的发生，真正改善预后、提高生活质量、降低医疗负担。

（3）“特色突出，优势互补”的医学团队管理模式：大力培养、引进人才，以“危急重症治疗组”、“慢性期康养组”、“高危人群防治组”为基础，培养一支特色突出、优势互补的专业团队。

        四、实施细则

        北京市丰台区中医医院自承接中医药健康模式改革培育基地项目以来，院党委及院领导班子多次研究讨论制定方案和模式，已完成工作如下：

        心血管科医学团队-“病证结合、精准治疗”单病种疾病—健康管理模式

        指定联系人：焦海春、郭艳琼。

        指定中医师：郭艳琼、宋欣丽、焦海春。

        内服负责人：第一专家组。

        外治负责人：郭艳琼。

        服务流程：进入系统-描述病种、病症情况-记录病历、中药治疗。

        双主任、双学科长制

        中医主任：郭艳琼，西医主任：焦海春。

        专科由东直门医院林谦教授任中医学科长，友谊医院专家任西医学科长。

        学术模式

        通过病证结合、防治一体模式，通过急性期药物缓解、缓解期药物促进康复、高危人群药物防治等方式，以达到调节气血，恢复阴阳平衡的目的。以期实现六个改变：变不治为可治，变有创手术为微创手术，变迁延不愈为立竿见影，变痛苦治疗为几乎无痛苦治疗，变西药治疗为中西医结合或中药治疗，变昂贵治疗为廉价治疗。

        管理模式

        1、医疗团队制度化管理。

        2、优势病种规范化管理。

        3、疾病诊疗标准化管理。

        4、疗效评价数字化管理。

        服务模式

        选择 5 个治疗疗效确切、安全可控的优势病种建立单病种疾病—健康服务模式。疾病纳入标准按照中医诊疗相关诊疗指南标准执行。

        （一）胸痹心痛

中医药诊疗方案：

1、中药内服两周为一个疗程。

2、中医适宜技术治疗（针灸、足底/肌肉按摩、穴位按摩等）

3、非药物康复治疗（心脏康复、自体发生训练、团队咨询疗法等）。

4、按需介入治疗。

        （二）心水病

诊疗方案：

1、中药内服两周为一个疗程。

2、中医适宜技术治疗（针灸、穴位贴敷、泡洗）。

3、非药物康复治疗（八段锦/卧式八段锦、音乐疗法等）。

        （三）心悸病

诊疗方案：

1、中药内服四周为一个疗程。

2、中医适宜技术治疗（针灸、泡洗、耳穴压丸）。

3、按需微创治疗。

        （四）（眩晕）高血压

诊疗方案：

1、中药内服两周为一个疗程。

2、非药物康复治疗（针灸、导引、按摩、太极拳、耳穴压丸等）。